Ein Therapietandem - ein wertvolles Hilfsmittel Arbeitskreis Down-Syndrom e.V.

Nicht immer einfach ist es, trotz Verordnung ein Therapietandem genehmigt zu bekommen! Das liegt nicht unbedingt immer an der zuständigen Krankenkasse, häufig steht der Medizinische Dienst einer Genehmigung im Wege.

Aufgrund des hier abgedruckten Widerspruchs hat die Krankenkasse als Einzelfallentscheidung das Therapietandem genehmigt.

Ich denke, dass meine Argumentation hilfreich sein kann bei der Durchsetzung!

Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse

Begründung:

Nadine ist ein 9-jähriges Mädchen mit Down-Syndrom. Sie ist gemäß Gutachten des Medizinischen Dienstes in die Pflegestufe II der Pflegeversicherung eingestuft.

Sie hat einen Schwerbehindertausweis (Merkmale H, G, Grad der Behinderung 100 %)

Infolge des erheblichen geistigen und motorisch-körperlichen Entwicklungsrückstandes ist sie für sämtliche Verrichtungen des täglichen Lebens auf ständige Hilfe und Aufsicht angewiesen. Wegen der motorischen Rückständigkeit ist sie insbesondere nicht in der Lage, längere Wegstrecken zurückzulegen. Darüber hinaus besteht eine Störung ihres Orientierungsvermögens, die sie an einer selbständigen Fortbewegung zu Fuß oder unter Einsatz eines Fahrrades hindert.

Zur Erhaltung und Stärkung ihrer Muskelkraft braucht sie ständiges körperliches Training, das durch Fahrradfahren bewirkt werden soll. Das Fahrradfahren kommt ihrem starken Bewegungsdrang nach, der durch Turnen und Krankengymnastik nicht ausreichend berücksichtigt werden kann, wie auch aus der beiliegenden Stellungnahme ihres Hausarztes, Herrn Höhne, hervorgeht.

In Ihrer Begründung haben Sie erklärt, daß "es sich bei einem Therapietandem nicht um ein zugelassenes Hilfsmittel handelt, daß zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden kann".

Ihrer Rechtsauffassung möchte ich hiermit im Folgenden widersprechen.

Ich stütze mich hierbei auf ein Urteil des Bundessozialgerichtes vom 29.9.97 (Az. 8RKri 27/96), in dem Grundsätze für die Zulassung eines Therapiefahrrades aufgestellt worden sind:

Zitat:
"Aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V - ggfs. i.V. mit demWirtschaftlichkeitsgebotdes § 12 Abs. 1 SGB V ist abzuleiten, daß ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel voraussetzt:

Beim Versicherten muß eine Behinderung bestehen,

Als einschlägige allgemeine Grundbedürfnisse sind hier der notwendige gewisse körperliche und geistige Freiraum heranzuziehen sowie die Bewegungsfreiheit zumindest in einem Umkreis, der mit einem vom Behinderten selbst handbetriebenen Rollstuhl erreicht werden kann (siehe hierzu BSG vom 8 Juni 1994, SozR 3-2500 9 33 Nr 7, S 26 - Rollstuhlboy). Nadine kann keine langen Wegstrecken zu Fuß zurücklegen. Ihr fehlt gänzlich die Möglichkeit zur eigenständigen, von der Hilfe Dritter freien, Fortbewegung.

(zu 3)
Ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel setzt weiterhin voraus, daß das ins Auge gefällte Hilfsmittel auch zum Ausgleich der behinderungsbedingten Einschränkungengeeignet d.h.zweckdienlichist. Ein Therapie-Tandem kann die oben (unter 2) beschriebenen Defizite - teilweise - ausgleichen. Als Hilfsmittel ist es jedoch nur dann geeignet,

wenn es sich darüber hinaus nicht seinerseits gesundheitsschädlich auswirkt (a)

sowie vom Versicherten benutzbar ist (b).

(zu a)
An dergesundheitlichen Zuträglichkeiteines Tandem-Therapiefahrrades als Hilfsmittel für Nadine bestehen keine Zweifel, da sie an keinem angebotenen Herzfehler leidet, der sie an der Zurücklegung längerer Wegstrecken hindert. Das Mitfahren auf einem Tandem-Therapiefahrrad überfordert Nadine insoweit nicht. Die Fortbewegung mit dem Tandem-Therapiefahrrad erfordert bei ihr einen höheren Kraftaufwand, ohne das Herz-Kreislauf-System zu überlasten.

Die Versorgung mit einem Tandem soll die Koordination zwischen linker und rechter Körperhälfte, Balancesicherheit, psychisches und physisches Durchhaltevermögen, Sicherheit und Selbständigkeit, sondern auch ein umfassendes Muskeltraining gewährleisten.

(zu b)
Das Tandem-Therapiefahrrad ist aufgrund seiner Bauweise gut von Nadinebenutzbar. Sie ist in der Lage ist, darauf mitzufahren, und wir, ihre Pflegeeltern, sind als Hilfspersonen gut in der Lage, das Tandem zu bewegen, selbst dann, wenn Nadine nicht immer aktiv mittritt.

Nadine kann sich gut in erforderlichem Maße als Beifahrer auf dem Tandem-Therapiefahrrad halten, da sie in ihrer Grob- und Feinmotorik nicht erheblich gestört ist.

(zu 4)

Die Kosten eines Therapietandems 4200,- DM + MwSt. (laut aktueller Preisliste) sind innerhalb des Rahmens für höherwertige Hilfsmittel.

(zu 5)
Die Nutzung eines Tandem-Therapiefahrrades ist nicht unwirtschaftlich. Denn mit diesem Argument könnte dann die Versorgung mit allen nur im Freien zu verwendenden Hilfsmitteln abgelehnt worden.

(zu 6)
Eine Versorgung Nadines mit einem Tandem-Therapiefahrrad als Hilfsmittel ist nicht durch§ 34 Abs. 4 SG13ausgeschlossen. Die nach dieser Vorschrift erlassene Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13. Dezember 1989 (BGBl 1 2237) führt das Tandem-Therapiefahrrad nicht auf.

(zu 7)
Ein Tandem-Therapiefahrrad zählt nicht zuden Gegenständen des täglichen Lebens. Insoweit hegt auch das Bundessozialgericht keine Zweifel (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen vom 22. August 1996, E-LSG Kr-105. S 2).

(zu 8)
Tandem-Therapiefahrräder und handelsübliche Tandems sind jedenfalls nicht schon wegen der Regelungen zur Produktgruppe 22 (Mobilitätshilfen) des von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Hilfsmittelverzeichnisses (insoweit Bekanntmachung vom 5. Februar 1996, BAnz Nr 79a S. 34) als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

In diesem Punkt widerspricht das BSG Ihrer im Bescheid vom 26.11.98 vorgetragenen Rechtsauffassung.

Im Hilfsmittelverzeichnis heißt es zwar, daß eine Kostenübernahme u. a. nicht in Betracht komme für Fahrräder mit einer Fremdbedienung für Antrieb und loser Steuerung (z.B. Tandems ... ). da es sich ... hierbei um einen Gebrauchsgegenstand in Form von Freizeitgegenständen handele. Es kann offenbleiben, ob durch die zitierte Regelung auch die Versorgung mit Tandem-Therapiefahrrädem ausgeschlossen werden soll.Denn das Hilfsmittelverzeichnis bindet die Gerichte nicht.

Nach § 128 SGB V erstellen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam ein Hilfsmittelverzeichnis (Satz 1), in dem die von der Leistungspflicht umfaßten Hilfsmittel aufzuführen und die dafür vorgesehenen Festbeträge oder vereinbarten Preise anzugeben sind (Satz 2). Das Hilfsmittelverzeichnis ist fortzuschreiben (Satz 3); die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer sind anzuhören (Satz 4); das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekanntzumachen (Satz 5).Aus dieser Regelung folgt jedoch nicht die Aufgabe des Hilfsmittelverzeichnisses, abschließend (als Positivliste) darüber zu befinden, welche Hilfsmittel der Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V) beanspruchen kann; für die Gerichte stellt es vielmehr nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar (BSG vorn 23. August 1995. SozR 3-2500 § 33 Nr 16 S. 72 - Lese-Sprechger.It BSG vom 17. Januar 1996, SozR 3-2500 § 33 Nr 20 S. 108 Luftreinigungsgerät). Dies gilt auch dann, wenn man dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V eine weitergehende Bedeutung beimißt als dem Hilfsmittelverzeichnis nach 376c RVO, dem Vorläufer dieser Vorschrift.

Denn die Regelung ist jedenfalls nur dann mit den Grundsätzen des Leistungsrechts zu vereinbaren,wenn das Hilfsmittelverzeichnis nicht als bindender Positivkatalog verstanden wird.

Bei einer behandlungsfähigen sowie behandlungsbedürftigen Krankhaft räumt § 27 Abs. 1 in Verbindung mit § 2 Abs. 1. § 12 Abs. 1 SGB V dem Versicherten ein Recht auf diejenige Krankenbehandlung ein, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht sowie notwendig, ausreichend. zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Werden diese Voraussetzungen durch ein bestimmtes Hilfsmittel erfüllt, darf dessen fehlende Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis - oder auch dessen ausdrückliche Ablehnung durch jenes Verzeichnis - nicht dazu führen, daß bis zur Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis oder bis zu dessen Korrektur - ein an sich erforderliches Hilfsmittel nicht gewahrt werden darf und somit der Versicherte unversorgt oder nicht ausreichend versorgt bleibt.

Eine derart normative Wirkung kommt dem Hilfsmittelverzeichnis als einer bloßen Verwaltungsvorschrift zu einer gesetzlichen Anspruchsnorm nicht zu.

Nichts anderes ergibt sich für die Gerichte aus den auf der Ermächtigung in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V beruhenden Richtlinien des Bundesausschusses der Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln in der kassenärztlichen und vertragsärztlichen Versorgung (Heil- und HilfsmittelRL) in der Fassung vom 17. Juni 1992 zuletzt geändert am 4. Mai 1996 (BAnz S. 5188). Nach deren Nr. 8 können Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, sofern sie im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind. Selbst wenn diese Regelung -zulässigerweise die Ärzte an das Hilfsmittelverzeichnis bände (vgl. jedoch BSG vom 5. Mal 1988. BSGE 63. 183 ff zu Nr. 21h der ArzneimiKeiRL),hätte dies keine Auswirkungen auf den Leistungsanspruch des Versicherten gegen den Krankenversicherungsträger. Denn die amtliche Verordnung ist nicht Voraussetzung für die Versorgung mit einem Hilfsmittel, der Arztvorbehalt des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V gilt insoweit.

(zu 9)
Ein Notwendigkeit eines Vorliegens einer vertragsärztlichen Verordnung ist unumstritten. Diese Verordnung liegt Ihnen vor.

Ich beantrage, den von mir angefochtenen Bescheid aufzuheben und die Kosten für das Therapietandem zu übernehmen.