Erfahrungen mit der Begutachtung für die Pflegeversicherung

Von Sabine Wendt (aus: Geistige Behinderung 4/96)

Das System der Sozialversicherung in Deutschland wurde erstmals 1990 mit dem Gesundheitsreformgesetz (SGB V) für Pflegeleistungen alter, kranker und behinderter Menschen geöffnet. Vorausgegangen war dieser gesetzlichen Neuregelung eine zehn Jahre währende Diskussion um eine bessere Absicherung pflegebedürftiger Menschen außerhalb der Sozialhilfe entweder durch ein eigenständiges Leistungsgesetz oder die Sozialversicherung. Von daher war die Regelung in § 53 Abs. 1 SGB V von Pflegehilfen für schwerpflegebedürftige Menschen zunächst als Einstieg mit begrenztem Leistungscharakter gedacht, die einer umfassenden Reform zur besseren Absicherung der Pflege dienen sollte. Es ist daher erfreulich, daß der Gesetzgeber fünf Jahre Erfahrung mit der sozialversicherungsrechtlichen Absicherung der Pflege dazu genutzt hat, einige Mängel im Vergleich SGB V zu SGB Xi zu beseitigen.

Welche Unterschiede in der Begutachtung nach SGB V und SGB XI gibt es?
In § 53 Abs. 1 SGB V war als Anspruchsgrundlage lediglich geregelt, daß "schwerpflegebedürftig ist, wer nach ärztlicher Feststellung wegen einer Krankheit oder Behinderung so hilflos ist, daß er für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer in sehr hohem Maße der Hilfe bedarf." Wie dieses "sehr hohe Maß der Hilfe" zu bewerten ist, hat mehrere Jahre Ärzte- und Juristengehirne beschäftigt, bis das Bundessozialgericht im Jahr 1993 in mehreren Urteilen einen Katalog von 18 Verrichtungen festlegte, der erfüllt sein müsse, damit von Hilfebedürftigkeit ausgegangen werden könne (BSG, Entscheidung vom 14. 9. '94, Az: 3/1 RK 19/93). Der Gesetzgeber hat daraus gelernt, daß der Begriff der Pflegebedürftigkeit selbst im Gesetz definiert werden muß und nicht lediglich in Richtlinien von Krankenkassen. Er hat in § 14 SGB XI sowohl den Personenkreis der Leistungsberechtigten ("Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung der Hilfe bedürfen") als auch den Hilfebedarf näher umrissen: Für den Pflegebedarfausschlaggebend sind dahergewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen aus den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Daraus abgeleitet werden dann drei Pflegestufen (_Paragraph SGB XI), die entweder zum Bezug von Geld- oder Sachleistungen berechtigen.

Ein weiterer Problemkreis, der im Rahmen von SGB V erst durch die höchstrichterliche Rechtsprechung geklärt werden konnte, betraf den Pflegebedarf geistig behinderter Menschen. Zunächst war von den Krankenkassen und einer Reihe unterinstanzlicher Gerichte der Pflegebedarf häufig dann abgelehnt worden, wenn geistig behinderte Menschen die Verrichtungen des täglichen Lebens selbst vornehmen konnten, dies aber nur dann taten, wenn sie dazu durch eine Pflegeperson beaufsichtigt oder angeleitet wurden. In der Rechtsprechung wurde Anleitung und Aufsicht jedoch später ausdrücklich als pflegerischer Hilfebedarf anerkannt. Es wurde festgestellt (LSG Saarbrücken, Entscheidung vom 23. 6. 1992, Az: L 3/2 K 22/91), daß "die Fähigkeit zur Ausübung einer Verrichtung auch dann nicht gegeben ist, wenn die Verrichtung zwar motorisch ausgeübt werden kann, jedoch die Notwendigkeit der Verrichtung nicht erkannt oder in sinnvolles Handeln umgesetzt werden kann". Das Bundessozialgericht führte aus (BSG, Entscheidung vom 8. 6. 1993, Az: 1 RK 43/92, Rechtsdienst Lebenshilfe 3/93, S. 36), daß "insoweit bei geistig behinderten Personenkeingeringerer, sondern ein anderer Maßstab anzulegen ist als bei anderen Behinderten, wenn Behinderte die Verrichtungen nur nach Aufforderung, Anleitung und/oder Kontrolle erledigen können."

Diese Rechtsprechung bewirkte, daß auch die Krankenkassen zu einem Umdenken bereit waren, und ein Großteil von geistig behinderten Menschen, die z. B. mit Down Syndrom behindert sind, als schwerpflegebedürftig anerkannten.

Durch die Besitzstandsregelung der Pflegeversicherung, wonach dieser Personenkreis automatisch in die Pflegestufe II eingestuft wurde, wurde diesem Personenkreis dann zunächst eine erneute Begutachtung erspart.

Leider sind aber andere Leistungsbereiche der Pflegeversicherung gegenüber SGB V verschlechtert worden. So ist es nach wie vor nicht einsichtig, warum die Kommunikation, die nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen zu SGBV zudem Begriff der Hilflosigkeit zählte, in Paragraph 14 SGB XI aus dem Hilfebedarf ausgeklammert wurde. Die Gesetzesbegründung dazu ist in keiner Weise überzeugend, wenn ausgeführt wird, daß "Bedarfsbereiche wie die Kommunikation keine eigenständige Berücksichtigung finden können, da die Kommunikation für gesunde, kranke und pflegebedürftige Menschen grundsätzlich in gleicher Weise notwendig und eine Abstufung daher nicht möglich ist."

Muß der Gesunde etwa nicht essen, sich anziehen und waschen und sich bewegen, wenn dafür ein Hilfebedarf anerkannt wurde? Das Bundessozialgericht hat bestätigt, daß die Kommunikation ein solches menschliches Grundbedürfnis ist (BSG, Entscheidung vom 23. 6. 1993, Az: 9/9a RVs 1/91, Rechtsdienst Lebenshilfe 2/94, S. 28). Es ist bedauerlich, daß für den Gesetzgeber offensichtlich nur diefinanzierbaren Grundbedürfnisse der Menschen anerkannt werden. Der Ausschluß der Kommunikation benachteiligt die Gruppe der behinderten Menschen gegenüber alten uad kranken Menschen in der Pflegeversicherung: Nicht nur die Sinnesbehinderten, auch geistig behinderte Menschen haben einen Hilfebedarf, wenn sie in der Kommunikation gestört sind und deshalb nicht verständlich machen können, ob sie Hunger haben, durstig sind, zu Bett gehen wollen etc. Es bleibt jetzt nur der Weg, die Störung in der Kommunikation anderen Hilfebereichen zuzuordnen, um sie nicht gänzlich unter den Tisch fallen zu lassen. Darauf wird auch in der Begutachtungsanleitung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen hingewiesen (4.2.3 "Sinnesorgane").

Gleichermaßen ärgerlich ist, daß zwar der geschlechtsspezifisch männliche Pflegebedarf, nämlich das Rasieren, dem Gesetzgeber erwähnenswert war (§ 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI), nicht aber das Pendant der weiblichenMonatshygiene. Auch hier hatdas Bundesarbeitsministerium keine überzeugende Begründung parat: Es handele sich hierbei nicht um einen regelmäßig wiederkehrenden erheblichen Pflegebedarf! Frauenärzte, die geistig und psychisch kranke Frauen betreuen, dürften ihnen hier andere Auskünfte erteilen, ebenso die betreuenden Mitarbeiter und Angehörigen der betroffenen Frauen. Warum soll es nicht möglich sein, Pflegebedarf an Wäsche waschen, Körperreinigung etc. unter diesem Stichwort gesondert zu erheben und anteilig dem täglichen Pflegebedarf zuzuordnen? So wird z. B. beim Baden verfahren, das ebenfalls nicht täglich anfällt.

Wegen Lungendefekten kranke und behinderte Menschen werden sich wundern, daß das "Atmen" vom Bundesarbeitsministerium ebenfalls nicht als menschliches Grundbedürfnis anerkannt ist - es zählt lediglich im Kindesalter als pflegeunterstützende Maßnahme laut Pflegebedürftigkeitsrichtlinien (Pflegebedürftigkeitsrichtlinien der Spitzenverbände der Pf legekassen vom 21.12.1995, Nr. 3.5. 1), wenn z. B. mucoviscidosekranke Kinder wiederholt Tag und Nacht abgeklopft werden müssen, damit sie nicht ersticken. Es ist durch die Rechtsprechung zu klären, ob es zulässig ist, diese pflegeunterstützende Maßnahme auf Kinder und ein einziges Krankheitsbild zu beschränken.

Veränderung des Pflegebegriffs: Quantensprung von der versorgenden zur fördernden Pflege

Während in den 60er Jahren die Pflege noch ausschließlich aus der Praxis heraus gelernt wurde, gibt es inzwischen Lehrstühle für Pflege an Universitäten, die Pflegeversicherung hat den "Quantensprung weg von der versorgenden zur fördernden Pflege durchgemacht" (SEEGER 1 995). Die Pflege, die jetzt als ganzheitlich fördernde Prozeßpflege bezeichnet werden kann, soll nach &# 167; 2 SGB XI "den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. " Die berühmt-berüchtigte "Satt- und Sauberpflege" wird daher ersetzt durch eine bedürfnisorientierte Pflege, die in der Praxis nur schwer von Leistungen der Eingliederungshilfe der Sozialhilfe abzugrenzen ist. Aus diesem Grund ist es unverständlich, daß das Bundesarbeitsministerium nach wie vor die unhaltbare These der klaren Abgrenzbarkeit von Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege vertritt und das ganzheitlich ausgebildete Personal der Behindertenhilfe, das sowohl pflegt als auch pädagogisch fördernde Hilfestellungen gibt, von der Leistungsgewährung in der Pflegeversicherung ausschließt. In dem Ersten Änderungsgesetz zu SGB XI ist seit Juli 1996 ausdrücklich in Paragraph 71 Abs. 3 SGB XI nur noch Personal der Krankenpflege, Altenpflege und Kinderkrankenpflege berücksichtigt. Lediglich für ambulante Behinderteneinrichtungen werden Heilerziehungspfleger/-innen und Heilerzieher/-innen, die z. B. in Familienentlastenden Diensten tätig sind, als Pflegefachkräfte anerkannt. Freie Wohlfahrtspflege und Behindertenverbände haben im Dezember 1995 hingegen einen Alternativ-Gesetzentwurf vorgelegt, der die Einbeziehung ihres Personals in allen Einrichtungen in die Pflegeversicherung sichern sollte. Durch ein verfassungsrechtliches Gutachten wurden Zweifel geäußert, ob diese Benachteiligung der Behindertenhilfe mit dem Gleichheitsgebot in Artikel 3 GG zu vereinbaren ist (PIEROTH 1996).

Der neue Begriff der "fördernden oder aktivierenden Pflege" versteht sich also nicht nur als Existenzerhaltung, sondern als Rehabilitationsmaßnahme. Konsequenterweise erstreckt sich daher die Begutachtung nicht nur auf die Feststellung des Hilfebedarfs der Pflegestufen I, II und III, sondern schreibt weiter die Erstellung eines individuellen Pflegeplanes vor. Bedauerlicherweise wird jedoch von dieser Möglichkeit kein ausreichender Gebrauch gemacht - die meisten Gutachten für geistig behinderte Menschen beschränken sich lediglich auf die Feststellung der jeweiligen Pflegestufe. Hohe Beträge an zusätzlichen Rehabilitationskosten könnten eingespart werden, wenn durch einen möglichst frühzeitigen Pflegeplan rechtzeitig Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation zur Minderung von Behinderungen, z. B. im Bereich der Frühförderung behinderter Kinder, eingeleitet würden. Es sei in diesem Zusammenhang allerdings angemerkt, daß ein solcher Reha-Plan natürlich nur von einem begutachtenden Arzt aufgestellt werden kann, der Oberhaupt die notwendigen Fachkenntnisse hat: Hier liegt ein weiterer Mangel begründet. Für geistig behinderte Menschen gibt es einen solchen Facharzt bisher nicht - abgesehen von dem Facharzt für Psychiatrie und Nervenheilkunde, der in der Regel aber psychiatrische Patienten behandelt. Geistig behinderte Menschen sind vielfach kerngesund und werden deshalb nur hausärztlich versorgt. Nicht in allen Bundesländern gibt es bisher die Institution eines Landesarztes f ür geistig behinderte Menschen, wie ihn § 126a BSHG vorsieht. Eine Zusammenarbeit zwischen diesen Landesärzten und den Medizinischen Diensten ist bisher noch nicht geregelt. Dieses Defizit schlägt sich auch in der Fortbildung der begutachtenden Ärzte nieder, die sich schwerpunktmäßig am Personenkreis der alten und kranken Menschen orientiert. Da die Kapazitäten der Medizinischen Dienste nicht ausreichen, jeden kranken und behinderten Menschen mit dem Facharzt seines Leidens begutachten zu lassen, hat die Pflegeversicherung die Möglichkeit vorgesehen, auch nichtärztliches Fachpersonal in die Begutachtung miteinzubeziehen: Für geistig behinderte Kinder bietet sich hier z. B. das Fachpersonal, das in der Frühförderung tätig ist, an. Angebote der Lebenshilfe an Medizinische Dienste, mit ihrem Fachpersonal zusammenzuarbeiten, wurden bisher leider nur sehr unzureichend in Anspruch genommen.


Besonderheiten bei der Begutachtung geistig behinderter Menschen
 Wie schon zu Beginn ausgeführt, wird der Hilfebedarf geistig behinderter Menschen bei der Pflege dadurch geprägt, daß er in der Regel einhergeht mit der Aufsicht und Anleitung bei den einzelnen Hilfemaßnahmen. Der Gesetzgeber hat dies erfreulicherweise aus der Rechtsprechung zu SGB V gelernt und in § 14 Abs. 3 SGB XI ausgeführt, daß "die Hilfe in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtung im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtung besteht." Danach hätte es eigentlich keine Probleme mehr geben dürfen bei der Beachtung dieser Grundsätze im Rahmen der Begutachtung. Solche gab es aber dennoch wegen eines mangelhaften Gutachtenfragebogen des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen. Obwohl in den Pflegebedürftigkeitsrichtlinien vom November 1994 der Pflegekassen und der Begutachtungsanleitung des MDS vom Juni 1995 auf die Einbeziehung der Aufsicht und Anleitung hingewiesen worden war, fehlte in dem Gutachtenformular vom 22.8.1994 bei der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit (5.) ein solcher Hilfebedarf. Dort wurde nur abgefragt: "Hilfebedarf nein, falls ja, wie oft täglich", aber nicht die Form des Hilfebedarfs. Nachdem die Bundesvereinigung Lebenshilfe auf diesen Mangel in ihren Publikationen und in einer Anhörung beim Bundesarbeitsministerium hingewiesen hatte, erfolgte erfreulicherweise eine Korrektur. In dem Gutachtenfragebogen der Pflegebedürftigkeitsrichtlinien vom 21.12.1995 wird jetzt unter 5., Bestimmung der Pflegebedürftigkeit, gefragt, ob der Hilfebedarf "in Form der Unterstützung, teilweisen oder vollständigen Übernahme, Beaufsichtigung oder Anleitung" erfolgt. Mit diesem neuen Fragebogen wird hoffentlich vermieden, daß Fragebögen von den begutachtenden Ärzten wie in der Vergangenheit wie folgt ausgefüllt werden: Hilfebedarf unter 5. "nein", zusätzliche Empfehlung Bemerkung unter 8.: "Die Notwendigkeit der Aufsicht und Anleitung ist bei allen Verrichtungen gegeben".

Es bleibt jedoch noch eine Ungereimtheit in der Begutachtungsanleitung des MDS, wenn zu den "Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens" (gemeint ist die Fähigkeit zur selbständigen Verrichtung) folgendes ausgeführt wird:

Die Beurteilung dieser Fähigkeiten dient nicht der Einstufung in die Pflegestufen, diese ist auf Grundlage der Bewertung des Hilfebedarfs bei den gesetzlich vorgeschriebenen Verrichtungen vorzunehmen'(WENDT, SCHÄDLER 1996, 81).

Dies führt dazu, daß z. B. von Gutachtern ausgefeilt wird, daß der geistig Behinderte z. B. in Fragen des Bekleidens und der Sauberkeit als unselbständig eingestuft wird, wenn es um diese Fähigkeiten für die Aktivitäten des täglichen Lebens geht. Wenn dann allerdings später unter "Hilfebedarf Mobilität" bei An- und Auskleiden ein Hilfebedarf, gleich in welcher Form, verneint wird, ist die Begutachtung in sich widersprüchlich und fehlerhaft. Die Bewertung der Fähigkeiten in bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens muß daher sehr wohl auch bei der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit mitberücksichtigt werden, wenn es nicht zu solchen Widersprüchen kommen soll.

Probleme bei der Begutachtung geistig behinderter Kinder

Das Bundessozialgericht hat sich in seiner Rechtsprechung (BSG, Entscheidung vom 14.12.1994, Az: 3 RK 14/94, WENDT, SCHÄDLER 1996, 33ff.) ausführlich mit der Begutachtung geistig behinderter Kinder befaßt. Es führte dazu aus:

"Ein zusätzlicher Pflegebedarf im Vergleich zu gleichaltrigen gesunden Kindern kann nicht nur durch körperliche, sondern auch durch geistige Defizite begründet sein. Zu berücksichtigen sind deshalb bei geistig behinderten Kindern neben denjenigen Verrichtungen, die im Gegensatz zu einem gleichaltrigen gesunden Kind noch gar nicht ausgeführt werden können, auch diejenigen, bei denen ein erheblich höheres Maß an Aufforderung, Anleitung und Kontrolle durch die Pflegeperson erforderlich ist. Dies muß jedoch mit einem nennenswerten zeitlichen Mehraufwand verbunden sein. Die Pflegeperson muß in ähnlicher Weise und vergleichbarem Ausmaß wie bei einer körperlichen Behinderung zeitlich und örtlich erheblich stärker gebunden sein, als es in Bezug auf diejeweiligen Verrichtungen bei der Betreuung eines gleichaltrigen gesunden Kindes der Fall ist.'
Diese Rechtsprechung zu SGB V hat ihren Niederschlag in der Begutachtungsanleitung des MDS gefunden: Darin enthalten ist jetzt eine Tabelle, der entnommen werden kann, in welchem Alter nichtbehinderte Kinder bestimmte Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität alleine ohne Hilfe vornehmen können (WENDT, SCHÄDLER 1996, 97).

Eine Verbesserung hat die Begutachtungsanleitung auch in der Bewertung des hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarfs von Kindern gebracht: Während die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien vom November 1994 noch davon ausgegangen waren, daß dieser bis zum 16. Lebensjahr nicht zu berücksichtigen sei, ist jetzt vorgesehen, daß ab dem 3. Lebensjahr der Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung erfüllt ist, wenn neben den übrigen in Paragraph 15 Abs. 1 SGB XI genannten Voraussetzungen der Pflegestufen I bis III ein über dem eines nichtbehinderten gleichaltrigen Kindes liegender hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf nachgewiesen ist. Bei Kindern zwischen 3 und 14 Jahren kann unter den genannten Voraussetzungen in den einzelnen Pflegestufen ein bestimmter Anteil des zeitlichen Mindestwertes für den Hilfebedarf bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen unterstellt werden: In der Pflegestufe I 30 Minuten, in der Pflegestufe II und III jeweils 45 Minuten. Darüber hinaus muß ein konkreter zeitlicher Mehrbedarf bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen nachgewiesen werden. Ab dem Beginn des 15. Lebensjahres ist daher der konkrete Hilfebedarf für hauswirtschaftliche Verrichtungen wie bei Erwachsenen zugrunde zu legen (WENDT, SCHÄDLER 1996, 97).

Der Katalog der Hilfeleistungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI ist zur Ermittlung des Pflegebedarfs bei Kindern unter 3 Jahren nicht geeignet, da hier altersbedingt auch für nichtbehinderte Kinder Pflegebedarf gegeben ist. Es muß daher der konkrete Pflegeaufwand zeitlich festgestellt und mit dem Pflegeaufwand verglichen werden, den ein gesundes gleichaltriges Kind ohnehin verursacht. Bei einem Mehraufwand von täglich etwa drei Stunden sah das Bundessozialgericht Schwerpflegebedürftigkeit nach SGB V als gegeben an, was der StufeII der Pflegeversicherung entspricht. Für die Pflegestufe I muß daher ein Mehraufwand von 1 1/2Stunden ausreichen (WENDT, SCHÄDLER 1996, 36).

Wichtig ist, daß das Bundessozialgericht auch Wege zu therapeutischen Maßnahmen außer Haus zu dem Pflegebedarf zählt:

"Bei geistig behinderten Kindern ist auch der Zeitaufwand zu berücksichtigen, der dadurch entsteht, daß bei außer Haus durchgeführten therapeutischen Maßnahmen (z. B. logopädische oder krankengymnastische Behandlungen) eine Begleitung des Kindes erforderlich ist. Zwar bedürfen auch gesunde Kinder während des Alters zwischen 3 und 8 Jahren grundsätzlich einer Begleitung, sowie Wege außerhalb des vertrauten Umfelds der elterlichen Wohnung zurückzulegen sind. Bei gesunden Kindern fallen Wege zu auswärtigen therapeutischen Maßnahmen jedoch nicht an'(BSG, Urteil vom 14. 12. 1994 - Az: A 3 RK 14/94, WENDT, SCHÄDLER 1996, 38).

Weiter hat das Bundessozialgericht festgestellt, daß die Betreuung in Schulen, Kindergärten und Werkstätten für Behinderte kein Grund sein kann, behinderten Menschen einen Pflegebedarf nach SGB V (jetzt SGB XI Stufe II) abzusprechen. Es führtedazuaus:

"Auch bei Behinderten, die an Werktagen mehrere Stunden Schule besuchen, kann die Gewährung der häuslichen Pflege ein wichtiger Beitrag sein, um eine Heimunterbringung zu vermeiden. Daß ein Behinderter in der Lage ist, selbständig ei e Schule aufzusuchen und am Unterricht teilzunehmen, ist zwar für die Beurteilung des Grades der Pflegebedürftigkeit von Bedeutung, schließt aber die Schwerpflegebedürftigkeit nicht von vornherein aus'(WENDT, SCHÄDLER 1996, 33; BSG, Urteil vom 14.12.1994, Az: 3 RK 7/94).

Das Bundessozialgericht hat sich weiter mit der Frage auseinandergesetzt, wie Maßnahmen der Pflege von rehabilitativen Maßnahmen abzugrenzen sind, die nicht in den Leistungsbereich der Pflegeversicherung fallen. Es führte dazu aus:

"Anleitungen, die darauf abzielen, geistig behinderten Kindern die eigenständige Ausführung solcher Verrichtungen zu vermitteln, die von gleichaltrigen gesunden Kindern bereits ohne fremde Hilfe erbracht werden, zählen zum Pflegeaufwand.'

Zielt die Anleitung jedoch darauf ab "die Fähigkeiten zur eigenständigen Lebensführung zu stärken, so dienen sie nach Ansicht des Gerichts vorrangig dem Ziel, den Pflegeaufwand in späteren Lebensabschnitten zu vermeiden oder geringer zu halten.

Von daher sind sie dann dem Bereich der Rehabilitation zuzuordnen und nicht dem Bereich der Pflegeversicherung.

Diese Ausführungen belegen, wie kompliziert das Begutachtungsverfahren geistig behinderter Kinder ist, das sicherlich auch weiterhin vorrangig die Rechtsprechung zu diesem Thema beschäftigen wird. Die Lebenshilfe hat zur Erleichterung des Begutachtungsverfahrens einen Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung für Eltern entwickelt (WENDT, SCHÄDLER 1996, l0 ff.),sie empfiehlt, diesen Fragebogen schon vor dem Begutachtungstermin auszufallen und dann mit dem begutachtenden Arzt diese Selbsteinschätzung zu besprechen. Auch bei Widerspruchs- und Klageverfahren hat sich dieser Lebenshilfefragebogen bewährt, weil er von den Eltern zur Kontrolle der Angaben in dem ärztlichen Gutachten des Medizinischen Dienstes verwendet werden kann. Stellen sie Abweichungen in den Angaben über den Pflegebedarf fest, wird ihnen empfohlen, ihre abweichenden Angaben durch ein Pflegetagebuch oder durch weitere Zeugenaussagen zu belegen. Dieses Verfahren hat sich in den Beweisaufnahmen vor Gerichten sehr bewährt und dazu geführt, daß viele Betroffene auch ohne anwaltliche Hilfe in der Lage sind, Sozialrechtsstreitigkeiten in diesen Fragen zu führen.

Rolle der Eltern und Angehörigen bei der Begutachtung

Da die Pflegeversicherung Pflegepersonen durch den Erwerb von Rentenanwartschaften selbst zu Leistungsberechtigten neben dem Pflegebedürftigen macht, ergeben sich bei der Begutachtung besondere psychologische Probleme:

Der Gutachter muß sich auf die Selbsteinschätzung dieser Pflegepersonen verlassen, tritt ihnen aber möglicherweise mit dem Mißtrauen gegenüber, durch möglichst großzügige Angaben den eigenen Leistungsanspruch steigern zu wollen. Bei mehreren Pflegepersonen muß der Gutachter für jede einzelne feststellen, in welchem zeitlichen Umfang sie gepflegt hat. in der Begutachtungsanleitung wird dazu ausgeführt, daß der Gutachter die von der Pflegeperson geltend gemachten Pflegezeiten zu überprüfen hat, ausgehend von dem festgestellten Hilfebedarf des Pflegebedürftigen und dementsprechend eine eigenständige Bewertung des wöchentlichen Pflegeaufwands als Grundlage für die Bewertung der Sozialversicherungsleistungen vornehmen muß (WENDT, SCHÄDLER 1996, 87).

Dies ist eine strengere Formulierung als in der alten Begutachtungsanleitung, in der vermerkt war:"Sollte der Gutachter begründeten Anlaß zu Zweifeln am angegebenen wöchentlichen Pflegeaufwand haben, ist dies im Gutachten auszuführen.' Esmuß jetzt in jedem Fall eine Plausibilitätsprüfung erfolgen.

Wichtig ist aber, daß der Gutachter keinesfalls den Zeitaufwand einer professionellen Pflegeperson zum Maßstab für die Laienpflege machen darf. Dies hat zur Folge, daß die gleiche Verrichtung, etwa Hilfe beim Waschen, bei verschiedenen Pflegepersonen, je nach eigenen Fähigkeiten, Lebensalter etc. höchst unterschiedlich ausfallen kann. Es wäre daher keinesfalls zulässig, die Module der Zeiterfassung für die Vergütung der sogenannten "großen und kleinen Wäsche" nun auch für Laienpflegepersonen zugrundezulegen.

Auch bei der Bemessung der Häufigkeit des jeweiligen Hilfebedarfs ist auf die tatsächlichen individuellen Lebensgewohnheiten abzustellen. Der MDS darf nicht von sich aus festlegen, daß lediglich von "einmal wöchentlich Baden" auszugehen ist, wenn die Pflegeperson den Nachweis erbringt, daß sie diese Verrichtung häufiger durchgeführt hat.

In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, daß die Aufsicht und Anleitung durch die Pflegeperson in der Regel einen höheren Zeitaufwand erfordert als die Ersatzvornahme. Dies ergibt sich daraus, daß das Lernen des Vorgangs durch den Pflegebedürftigen mehrfaches Wiederholen der Verrichtung voraussetzt, was zeitaufwendiger ist als eine Ersatzvornahme.

Leider fehlt bei der Begutachtung eine Berücksichtigung der psychischen Belastung der Pflegeperson. Dies stellt einen Rückschritt gegenüber dem Begutachtungsverfahren der Sozialhilfe wegen außergewöhnlicher Pflegebedürftigkeit dar. Nach Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts wirkte sich die "besondere psychisch belastende Tätigkeit der Pflege" bedarfserweiternd aus (OVG Berlin, FEVS Bd. 11, S. 57): "Das außergewöhnliche der Pflegebedürftigkeit kann in der mit ihr verbundenen besonderen Peinlichkeit und Unannehmlichkeit liegen." In diesem Fall ging es um häufigen Kontakt der Pflegeperson mit Exkrementen des Pflegebedürftigen). So wurde bei psychisch Kranken, wie z. B. schizophrenen oder depressiven Personen, die für jede Verrichtung überwacht und angehalten werden müssen, in bestimmten Fällen eine -solche außergewöhnliche Pflegebedürftigkeit wegen der besonderen psychischen Belastung der Pflegeperson angenommen (vgl. DEHNDORFER 1983).

Zu wenig wird von Ärzten des Medizinischen Dienstes bei der Begutachtung beachtet, daß hier auch pädagogische Belange zu berücksichtigen sind. So ist es für einen geistig behinderten Menschen kränkend, wenn die Mutter gegenüber dem Medizinischen Dienst aufzählt, was er alles noch nicht oder nicht ausreichend kann, wenn er selbst gerade stolz ist, diese Verrichtungen zu fernen. Um hier pädagogische Konflikte zu vermeiden, muß es möglich sein, auf Wunsch den behinderten Mensch und die Pflegeperson getrennt zu befragen. Eltern geistig behinderter Kinder schildern beeindruckend, weichen psychischen Belastungen sie sich bei der Begutachtung ausgesetzt fühlen:

"Eltern befinden sich bei dem Besuch des Medizinischen Dienstes in einer belastenden Situation. Sie müssen die Defizite ihres behinderten Kindes im Vergleich zu nichtbehinderten Menschen, in seinem Sozialverhalten, die Belastungen im täglichen Leben beschreiben.'(Gertrud BICANSKI, Mutter eines geistig behinderten Sohnes und Vorsitzende des Eiternrates der Bundesvereinigung Lebenshilfe. WENDT, SCHÄDLER 1996, 7).

Eltern neigen nach Ansicht von BICANSKI auch dazu, ihr behindertes Kind (das inzwischen auch erwachsen sein kann) zu positiv darzustellen. Sie haben sich im Zusammenleben mit ihrem Kind eine positive Sichtweise zu eigen gemacht - nur So können sie den Alltag bewältigen.


Kurzfassung:

Hauptproblem bei der Begutachtung geistig behinderter Menschen ist die Berücksichtigung ihres Hilfebedarfs an Anleitung und Aufsicht. Eine Verbesserung ist durch die Anerkennung dieses Bedarfs durch die Rechtsprechung des Bundessoziaigerichts eingetreten. Außerdem wird seit Januar 1996 in dem Gutachtenfragebogen des Medizinischen Dienstes ausdrücklich auf die Erhebung dieses Bedarfs hingewiesen. Auch die Schwierigkeiten der Begutachtung behinderter Kinder sind geringer geworden. Vergleichsmaßstab ist der Mehrbedarf an pflegerischenVerrichtungengegenüber einem gleichaltrigen nichtbehinderten Kind. Hierzu hat der Medizinische Dienst in seiner Begutachtungsanleitung Vergleichstabellen entwickelt. Probleme macht die Abgrenzung der Maßnahmen der Pflege von rehabilitativen Maßnahmen.


Literatur:

Dehndorfer, O. (1983):
Hilfe zur Pflege nach dem BSHG. Außergewöhnliche Pflege. Bonn S. 52 ff.

Pieroth, B. (1996):
Ganzheitliche Förderung und Betreuung pflegebedürftiger Menschen mit Behinderung in Einrichtungen der Behindertenhilfe. Sonderdruck für 10 DM als Material B 11 Pflegeversicherung über die Bundesvereinigung Lebenshilfe für geistig Behinderte e.V. Marburg zu beziehen.

Seeger, W. (1995):
Probleme des Leistungsrechts aus ärztlicher Sicht. Vortag bei der Richterwoche am Bundessozialgericht 1995 (unveröffentlichtes Manuskript)

Wendt, S.; Schädler, J. (1996):
Richtig begutachten, gerecht beurteilen. Marburg: Lebenshilfeverlag 3. Auflage